Maladies et blessures

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​Exclusions

La Financière Sun Life ne payera aucune prestation pour toute période au cours de laquelle :
  • l’employé ne reçoit pas un traitement approprié;
  • l’employé accomplit un travail rémunéré ou réalise des profits d’une manière autre que celle approuvée par la Financière Sun Life;
  • l’employé ne participe pas à un programme approuvé d’aide en cas d’incapacité partielle ou à un programme de réadaptation, si une telle participation est exigée par la Financière Sun Life;
  • l’employé est en grève, sauf si la Financière Sun Life a donné son autorisation expresse;
  • l’employé est absent du Canada depuis plus de quatre mois pour toute raison, à moins que la Financière Sun Life accepte d’avance et par écrit de payer des prestations durant la période;
  • l’employé purge une peine dans un pénitencier ou est confiné dans une institution similaire.
La Financière Sun Life ne versera pas de prestations si l’invalidité de l’employé résulte directement ou indirectement d’un état qui existait à la date d’entrée en vigueur du régime de l’employé ou à une date antérieure. Cependant, cette restriction ne s’applique pas dans l’une ou l’autre des situations suivantes :
  • l’employé n’avait reçu aucuns soins médicaux pour cet état durant une période continue de 90 jours prenant fin à la date de début de la couverture de l’employé ou à une date postérieure;
  • l’employé est protégé contre l’invalidité de longue durée par son employeur depuis au moins 13 semaines au cours desquelles il a travaillé activement et de façon continue (une absence d’au plus trois jours n’est pas comptabilisée) et l’employé n’a pas été traité pour cet état par un médecin ou par tout autre membre du personnel d’un médecin;
  • l’employé est devenu complètement invalide plus d’une année après la date de début de la couverture; si la couverture cesse en raison d’une mise à pied, la Financière Sun Life tiendra compte de toutes les périodes de travail précédant la mise à pied.
Lorsque la couverture de l’employé cesse alors que l’employé est couvert de nouveau au titre du présent contrat, la Financière Sun Life utilisera, pour appliquer la restriction décrite au précédent paragraphe, la dernière date de début de la couverture de l’employé, à moins d’avis contraire dans les précédents paragraphes.
 
La Financière Sun Life ne considérera pas l’employé comme complètement invalide si son invalidité résulte d’une consommation excessive de drogues ou d’alcool. Cependant, cette restriction ne s’applique pas lorsque l’employé participe à un programme de traitement approuvé par la Financière Sun Life ou si l’employé souffre d’une maladie physique qui causerait une invalidité complète même si la consommation excessive de drogues ou d’alcool cessait.
 
La Financière Sun Life ne versera pas de prestations pour une invalidité totale résultant de ce qui suit :
  • un acte d’hostilité de forces armées, une insurrection, ou une participation à une émeute ou à un mouvement populaire;
  • une participation à un acte criminel.


Assurance mort ou mutilation accidentelles en voyage d’affaires

Aucune prestation n’est versée dans les cas suivants :
  • les frais payés ou prévus en vertu de tout autre régime de soins médicaux offert par l’entremise de l’employeur;
  • les services offerts habituellement sans frais par un organisme ou un ministère gouvernemental;
  • le traitement médical non urgent, les bilans de santé de routine, les examens de la vue et de l’ouïe, les lunettes et prothèses auditives ou les soins qui peuvent raisonnablement être reportés jusqu’au retour au Canada;
  • les soins dentaires;
  • les services ou fournitures et appareils dentaires, à l’exception de ceux mentionnés précédemment;
  • les frais d’hospitalisation pour services autres que médicaux, tels qu’une radio ou le téléphone;
  • les services ne figurant pas dans la liste des frais admissibles;
  • les services rendus avant l’entrée en vigueur de la protection ou après la cessation d’emploi ou la résiliation de l’assurance;
  • la chirurgie ou les soins esthétiques, sauf s’ils sont nécessaires à la suite d'une blessure accidentelle survenue pendant que la protection était en vigueur;
  • les services ou fournitures offerts grâce à un régime établi en vertu des lois ou règlements d’un gouvernement, y compris l’assurance automobile sans égard à la responsabilité prescrite par la loi;
  • tous les services pour lesquels les gouvernements interdisent le paiement de prestations;
  • les services, médicaments ou fournitures jugés expérimentaux;
  • les frais de livraison et de transport;
  • les services et fournitures requis à des fins récréatives ou sportives, mais qui ne sont pas médicalement nécessaires pour les activités courantes;
  • les services reçus dans un établissement qui offre essentiellement des soins de longue durée ou des soins en milieu surveillé;
  • les services reçus dans un hôpital gouvernemental, à moins que vous ne soyez tenu de payer pour ces services;
  • les services auxquels vous avez droit sans frais, ou qui ne comporteraient aucuns frais si vous n’étiez pas assuré;
  • les services reçus dans un service dentaire ou médical mis en place par NAV CANADA, une association de secours mutuel, un syndicat, une fiducie ou tout autre type de groupe semblable;
  • les dépenses se rapportant à des services offerts par un membre de votre famille ou une personne qui vit d’habitude avec vous;
  • l’alcoolisme chronique ou la toxicomanie;
  • des troubles mentaux ou nerveux ou des traitements psychiatriques, à moins qu’un séjour à l’hôpital ou dans un autre établissement ne soit requis, auquel cas la protection ne pourra dépasser trois mois;
  • le SIDA ou les maladies ou troubles liés au SIDA;
  • tout état pour lequel vous avez reçu des conseils aux fins de traitements médicaux dans les 90 jours précédant immédiatement la date d’entrée en vigueur de votre assurance, jusqu’à la fin de la période de 12 mois commençant à la date à laquelle vous êtes devenu admissible à l’assurance;
  • le transport normal pour se rendre au travail et en revenir;
  • une blessure infligée à soi-même intentionnellement, le suicide ou une tentative de suicide, que la personne assurée soit saine d’esprit ou non;
  • le service actif et à temps plein dans les forces armées;
  • une blessure subie pendant que vous effectuez une tâche courante, manuelle ou mécanique, qui pourrait être interprétée comme faisant partie de vos fonctions régulières chez NAV CANADA;
  • tout accident qui se produit durant la période où vous devez résider dans une autre région, loin du lieu de travail dans la ville d’affectation permanente, en raison d’une formation ou d’une affectation de plus de 60 jours;
  • vol acrobatique tel qu’il est défini par le ministère des Transports;
  • les manoeuvres exigeant une autorisation ou une dispense spéciale du ministère des Transports même si l’autorisation ou la dispense a été accordée, sauf s’il s’agit d’une dispense de permis établie en raison du territoire survolé ou d’atterrissage, à l’exception des manœuvres nécessitant un permis de vol d’essai ou de convoyage du ministère des Transports dans le cas où l’aéronef ne possède pas de certificat de navigabilité valide, ainsi que des manœuvres nécessitant des opérations de travail aérien en vertu de la section 702 du RAC de Transports Canada sur le certificat d’exploitation aérienne;
  • le poudrage ou la pulvérisation des récoltes, l'ensemencement, la lutte contre les incendies, les affiches aériennes, l'inspection de pipelines et de lignes à haute tension, la photographie aérienne, l'exploration, les courses, l'essai d’endurance ou l'acrobatie aérienne.
Publié le 01 février 2016