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​Exclusions


Aucune prestation n’est payable pour les services et fournitures dentaires :
  • payables ou disponibles (peu importe s’il y a une liste d’attente) en vertu d’un régime ou d’un programme gouvernemental, à moins qu’il ne soit expressément indiqué dans la liste des éléments couverts ou pour lesquels les frais engagés relèvent, en tout ou en partie, de la responsabilité civile d’une tierce partie;
  • toute portion des frais d’un traitement excédant les frais habituels et raisonnables normalement engagés pour un traitement ou des matériaux substituts conformes à la pratique dentaire généralement reconnue, lorsque ceux-ci sont en temps normal disponibles.
  • pour lesquels des frais de rendez-vous manqué ou des frais pour remplir des formulaires de demande de remboursement s’appliquent;
  • de type normalement prévu à des fins sportives et ou d’utilisation à la maison, notamment, les protège-dents;
  • les coûts de services dentaires fournis pour une raison donnant droit à une indemnisation aux termes de la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles, la Loi sur l’indemnisation des victimes d’actes criminels ou d’autres lois similaires.
  • la partie des frais relevant de la responsabilité juridique d’un tiers.
  • pour lesquels il n’y aurait aucun frais sans l’existence de la couverture;
  • pour lesquels il y a un ticket modérateur, des frais de participation ou des frais similaires qui dépassent les frais payables en vertu d’un régime d’assurance soins dentaires, d’assurance hospitalisation ou d’assurance-maladie de l’État;
  • qui ne sont pas encore approuvés par l’Association dentaire canadienne ou qui, de l’avis de la Financière Sun Life, sont sans aucun doute de nature expérimentale;
  • les services fournis et les articles achetés avant la date à laquelle la personne est couverte par le régime.
  • qui, de l’avis de la Financière Sun Life, sont rendus surtout à des fins esthétiques, notamment mais non exclusivement, la facette prophétique en porcelaine ou en composite d’une couronne ou d’un pontique aux molaires;
  • ayant trait à l’achat, à la réparation, à la modification ou au remplacement d’une prothèse de rechange, qu’elle qu’en soit la raison;
  • qui sont des fournitures achetées avant que la personne ne soit couverte en vertu du présent régime;
  • relatifs à un appareil ou à la modification d’un appareil lorsque l’empreinte a été prise en vue de la pose de l’appareil ou de la modification en question, avant que la personne ne soit couverte par le Régime de soins dentaires;
  • relatifs aux couronnes, aux ponts et à l’aurification pour des dents préparées à de telles fins avant que la personne ne soit couverte par le Régime de soins dentaires;
  • relatifs au traitement radiculaire lorsque la chambre pulpaire a été ouverte avant que la personne ne soit couverte par le Régime de soins dentaires;
  • rendus pour corriger une malformation congénitale ou de croissance qui n’est pas une malocclusion de classe I, II ou III;
  • relatifs à un appareil parodontal, une équilibration occlusale et autres services connexes résultants d’une dysfonction de l’articulation temporo-mandibulaire, ou d’une correction de dimension verticale;
  • relatifs aux implants dentaires, autres que les frais raisonnables et habituels rattachés à la procédure de rechange la plus économique possible déterminée par la Financière Sun Life;
  • relatifs à un traitement orthodontique dans le cas d’un participant ou de son conjoint admissible, lorsque l’appareil initial a été installé avant que la personne ne soit couverte en vertu du Régime de soins dentaires.

Restrictions relatives aux prothèses

Les frais engagés pour des ponts ou des prothèses amovibles standard de remplacement ne sont admissibles qu’aux conditions suivantes :
  • le pont ou la prothèse amovible est requis parce qu’il est nécessaire d’extraire d’autres dents naturelles à la suite de la pose initiale;
  • le pont ou la prothèse amovible a au moins cinq ans et ne peut être réparé convenablement;
  • le pont ou la prothèse amovible a été posé temporairement, à condition que le pont ou la prothèse amovible de remplacement soit posé dans un délai de moins de 12 mois et qu’il soit considéré comme un pont ou une prothèse amovible permanent aux termes de la présente disposition;
  • le pont ou la prothèse amovible de remplacement est nécessaire parce qu’une prothèse antagoniste a été posée après la date d’adhésion de la personne au régime;
  • le pont ou la prothèse amovible de remplacement est nécessaire en raison d’un accident à une dent naturelle survenu après la date d’admissibilité de la personne au régime.
 
Publié le 01 février 2016