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Exclusions


Aucune prestation ne sera versée pour les frais engagés à l'égard de ce qui suit :
  • les services payés aux termes d'une loi sur les accidents du travail, de tout autre texte statutaire semblable ou par un organisme gouvernemental;
  • les services ou fournitures, assurés ou prescrits par une personne qui réside habituellement au domicile de la personne malade ou qui est liée à cette dernière par le sang ou le mariage;
  • les chirurgies, traitements ou fournitures réservés, selon la Financière Sun Life, à des fins cosmétiques ou pour des conditions qui ne peuvent nuire à la santé, sauf s’ils sont requis à la suite d'une blessure accidentelle ou sont expressément couverts;
  • les services d'un praticien qui, de l'avis de la Financière Sun Life, ne relèvent pas du domaine de compétence de ce praticien et ne requièrent pas ses compétences et ses qualités;
  • les articles ou les services habituellement offerts gratuitement;
  • les services rendus concernant les examens médicaux exigés pour souscrire une assurance, s’inscrire à une école, un camp, une association, obtenir un emploi, un passeport, ou pour tout autre but semblable;
  • les services dispensés par un médecin agréé et pratiquant au Canada à une personne couverte admissible à un régime d’assurance-maladie provincial, sauf lorsque ces services sont expressément inclus dans la protection;
  • les services ou fournitures payables ou disponibles (peu importe s’il y a une liste d’attente) en vertu d’un régime ou d’un programme gouvernemental, à moins qu’il ne soit expressément indiqué dans la liste des éléments couverts;
  • les services ou fournitures qui ne sont pas approuvés par Santé Canada ou tout autre organisme de réglementation du gouvernement pour le public;
  • les services ou fournitures qui ne sont habituellement pas reconnus en vertu des exigences médicales canadiennes;
  • les services ou fournitures qui ne sont pas qualifiés de dépenses médicales en vertu de la Loi de l’impôt sur le revenu (du Canada);
  • la partie des frais relevant de la responsabilité juridique d’un tiers;
  • la partie des services ou produits obtenus dans un hôpital à l’extérieur du Canada qui serait normalement payée par le régime d’assurance-maladie ou d'hospitalisation provincial si ces services ou produits avaient été fournis dans un hôpital au Canada, quand l’employé est couvert par un régime d’assurance-maladie provincial;
  • la coassurance ou les frais semblables exigés en cas d’hospitalisation qui excèdent les frais payés par un régime d’assurance-maladie ou d'hospitalisation provincial ou territorial et qui n’ont pas été engagés pour une chambre à deux lits;
  • les produits ou traitements expérimentaux dont aucun examen clinique objectif ne prouve la sécurité ou l'efficacité pour l'usage recommandé et les conditions dans lesquelles ils doivent être utilisés, selon la Financière Sun Life;
  • les médicaments qui, de l'avis de la Financière Sun Life, sont expérimentaux;
  • les articles ou produits qui font l'objet de publicité et qui, selon la Financière Sun Life, constituent des remèdes traditionnels;
  • les vitamines (sauf les préparations injectables), les suppléments de minéraux et de protéines, à moins qu’ils ne soient expressément inclus dans la protection;
  • les substances nutritives thérapeutiques, à moins qu’elles ne soient expressément incluses dans la protection;
  • les produits nécessaires à une diète et suppléments pour diète;
  • les aliments pour bébés et succédanés de sucre et de sel;
  • les pastilles, rince-bouche, shampooings non médicamenteux, produits pour l'entretien des verres de contact, nettoyeurs pour la peau, protecteurs pour la peau ou émollients;
  • les médicaments d'origine à moins que la Financière Sun Life ait approuvé l’exception ou qu’aucun médicament générique ne soit offert sur le marché;
  • les médicaments utilisés à des fins cosmétiques;
  • les médicaments amaigrissants (y compris les vitamines injectables et les compléments alimentaires prescrits dans le cadre d’un programme de gestion du poids) à moins que la personne couverte ne soit jugée obèse conformément à la définition de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS);
  • les médicaments utilisés pour traiter des affections pour lesquelles cette utilisation n’est pas recommandée par le fabricant;
  • les médicaments sur ordonnance en vente libre;
  • les articles pour usage principalement athlétique;
  • le traitement continu d’une blessure ou d’une maladie subie avant votre départ ou celui de la personne à votre charge à l’extérieur de votre province de résidence;
  • les soins que le gouvernement interdit d’inclure dans la protection;
  • les fournitures chirurgicales et les articles pour diagnostic;
  • les services qui ne sont pas requis immédiatement ou qui pourraient raisonnablement être différés jusqu’à ce que la personne retourne dans la province où elle réside, à moins que la condition médicale de la personne l’empêche raisonnablement de retourner dans sa province pour y recevoir les services médicaux;
  • les services liés à une maladie ou à une blessure à l’origine de l’urgence, et ce, une fois l’urgence terminée;
  • les services continus découlant directement ou indirectement de l’urgence initiale ou d’une récurrence de celle-ci, après la date établie par l’administrateur du régime ou Allianz Global Assistance, selon les renseignements médicaux disponibles, pour le retour de la personne dans sa province de résidence alors que celle-ci s’y oppose;
  • les services requis pour traiter la maladie ou la blessure pour laquelle la personne a reçu des services d’urgence, y compris des complications découlant de cette maladie ou de cette blessure, si la personne a refusé ou négligé sans raison valable les services médicaux recommandés qui lui ont été offerts;
  • lorsque le déplacement a été effectué en vue d’obtenir des services médicaux pour traiter une blessure ou une maladie ou des services liés à cette maladie ou à cette blessure, y compris toute complication ou urgence découlant directement ou indirectement de cette maladie ou de cette blessure;
  • toute portion des frais de services ou de matériel excédant les frais habituels et raisonnables dans la collectivité où ils sont fournis;
  • la portion des frais qui est remboursable en vertu d’un régime d’assurance-maladie provincial ou d’un programme parrainé par le gouvernement d’une province;
  • les frais de soins dentaires ne faisant pas partie des dépenses admissibles;
  • les dépenses relatives à la réparation ou au remplacement d’accessoires durables achetés.
Publié le 01 février 2016