Maladies et blessures

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​Exclusions


​Sélectionnez le type de protection ci-dessous :
Assurance-invalidité de longue durée
Assurance contre les maladies graves
Assurance-vie pour personnes à charge
Assurance mort ou mutilation accidentelles
Assurance mort ou mutilation accidentelles en voyage d’affaires
La Financière Sun Life ne paiera aucune prestation pour toute période au cours de laquelle :
  • l’employé ne reçoit pas un traitement adéquat;
  • l’employé accomplit un travail rémunéré ou réalise des profits d’une manière autre que celle approuvée par la Financière Sun Life;
  • l’employé ne participe pas à un programme approuvé d’aide en cas d’incapacité partielle ou de réadaptation, si une telle participation est exigée par la Financière Sun Life;
  • l’employé est en grève, sauf si la Financière Sun Life a donné son autorisation expresse;
  • l’employé est absent du Canada depuis plus de quatre mois pour toute raison, à moins que la Financière Sun Life accepte d’avance et par écrit de payer des prestations durant la période;
  • l’employé purge une peine dans un pénitencier ou est confiné dans une institution similaire.
La Financière Sun Life ne versera pas de prestations si l’invalidité de l’employé résulte directement ou indirectement d’un état qui existait à la date d’entrée en vigueur du régime de l’employé ou à une date antérieure. Cependant, cette restriction ne s’applique pas dans l’une ou l’autre des situations suivantes :
  • l’employé n’avait reçu aucuns soins médicaux pour cet état durant une période continue de 90 jours prenant fin à la date de début de la couverture de l’employé ou à une date postérieure;
  • l’employé est protégé contre l’invalidité de longue durée par son employeur depuis au moins 13 semaines au cours desquelles il a travaillé activement et de façon continue (une absence d’au plus trois jours n’est pas comptabilisée) et l’employé n’a pas été traité pour cet état par un médecin ou par tout autre membre du personnel d’un médecin;
  • l’employé est devenu complètement invalide plus d’une année après la date de début de la couverture; si la couverture cesse en raison d’une mise à pied, la Financière Sun Life tiendra compte de toutes les périodes de travail précédant la mise à pied.
Lorsque la couverture de l’employé cesse alors que l’employé est couvert de nouveau au titre du présent contrat, la Financière Sun Life utilisera, pour appliquer la restriction décrite au précédent paragraphe, la dernière date de début de la couverture de l’employé, à moins d’avis contraire dans les précédents paragraphes.
 
La Financière Sun Life ne considérera pas l’employé comme complètement invalide si son invalidité résulte d’une consommation excessive de drogues ou d’alcool. Cependant, cette restriction ne s’applique pas lorsque l’employé participe à un programme de traitement approuvé par la Financière Sun Life ou si l’employé souffre d’une maladie physique qui causerait une invalidité complète même si la consommation excessive de drogues ou d’alcool cessait.
 
La Financière Sun Life ne versera pas de prestations pour une invalidité totale résultant de ce qui suit :
  • un acte d’hostilité de forces armées, une insurrection, ou une participation à une émeute ou à un mouvement populaire;
  • une participation à un acte criminel.

Assurance contre les maladies graves

Aucune prestation n’est payable relativement à une maladie, à un trouble ou à une intervention chirurgicale dont il n’est pas fait mention à la rubrique Affections couvertes.

Aucune prestation n'est payable pour les affections résultant directement ou indirectement de l'une des causes ci-dessous :

  • tentative de suicide ou blessure intentionnellement provoquée par la personne couverte, qu’elle soit saine d’esprit ou non;
  • acte d’hostilité de forces armées, insurrection, ou participation à une émeute ou à un mouvement populaire;
  • participation à la perpétration d’un acte criminal;
  • consommation illégale ou illicite de drogues ou de substances, usage impropre ou abusif de drogues ou d’alcool;
  • décès de l’assuré au cours de la période de survie prescrite (varie selon la condition couverte).

Aucune prestation n'est payable une fois que le participant atteint l’âge de 70 ans ou prend sa retraite, si cette date est antérieure.

Aucun montant forfaitaire ne sera versé pour une autre maladie grave lorsqu’un montant a déjà été octroyé pour une première maladie couverte.

Maladies préexistantes

Dans le cas de toute couverture n'ayant pas nécessité la présentation d'une attestation de bonne santé, aucune prestation n'est versée relativement à une affection couverte qui :

  • s'est déclarée dans les 12 mois suivant la date d'entrée en vigueur de la couverture de la personne couverte;
  • est attribuable à une blessure, à une maladie ou à une affection (qu'un diagnostic ait été établi ou non au cours des 12 mois précédant la date d'entrée en vigueur de la couverture) pour lesquelles la personne couverte  :
    • a présenté des symptômes;
    • a consulté un médecin ou un autre praticien;
    • a reçu des soins, des conseils ou des traitements d'ordre médical; ou
    • au sujet desquelles une personne raisonnablement prudente ayant subi la blessure en cause, souffrant de la maladie ou de l'affection en cause aurait consulté un médecin ou un autre praticien.

Si, après la cessation de sa couverture, la personne est réadmise à la présente garantie, la Financière Sun Life se base sur la date la plus récente de son admission lorsqu'il y a lieu d'appliquer la restriction ci-dessus. La présente exclusion est supprimée dans le cas où la période moratoire d'exclusion pour les enfants s'applique ou dans le cas de tout enfant de l'employé ou de son conjoint qui est né ou adopté plus de 10 mois après la date à laquelle l'employé a été admis à la garantie Maladies graves pour enfant.

Période moratoire d'exclusion pour les enfants

Votre enfant ou l'enfant de votre conjoint est exclu de la couverture Maladies graves si :

  • l'enfant est né dans les 90 jours précédant la date à laquelle vous avez obtenu la couverture Maladies graves pour enfant; ou
  • l'enfant est né à la date à laquelle vous avez obtenu la couverture Maladies graves pour vos enfants existants ou dans les 10 mois suivants;

et, avant la naissance de l'enfant ou dans les 90 jours suivant sa naissance :

  • on diagnostique chez cet enfant l'une ou l'autre des affections couvertes; ou
  • l'enfant présente des signes ou symptômes d'une affection couverte, ou subit des examens menant au diagnostic d'une affection couverte dans les cinq ans suivant la naissance de l'enfant.
Accident vasculaire cérébral

Aucune prestation relative à cette affection ne sera payable dans les cas suivants :

  • accident ischémique cérébral transitoire;
  • accident vasculaire intracérébral causé par un trauma; ou
  • infarctus lacunaire, lequel ne satisfait pas à la définition d'accident vasculaire cérébral donnée ci-dessus.

Cancer (mettant la vie en danger)

Aucune prestation n'est payable en cas de récidive ou de métastase d'un cancer initial qui a été diagnostiqué avant la date d'entrée en vigueur de la couverture.

Aucune prestation relative à cette affection ne sera payable pour les types suivants de cancer ne mettant pas la vie en danger :

  • lésions qualifiées de bénignes, de précancéreuses, incertaines, frontières (borderline), non invasives, carcinome in situ (Tis) ou tumeurs au stade Ta;
  • cancer de la peau avec présence de mélanome malin dont l’épaisseur est inférieure ou égale à 1,0 mm, à moins qu’il ne soit ulcéré ou accompagné d’une atteinte des ganglions lymphatiques ou de métastases à distance;
  • tout cancer de la peau sans mélanome, sans atteinte ganglionnaire ni métastases à distance;
  • cancer de la prostate au stade T1a ou T1b, sans atteinte ganglionnaire ni métastases à distance;
  • cancer papillaire ou folliculaire de la thyroïde, ou les deux, dont le plus grand diamètre tumoral est inférieur ou égal à 2 cm et qui est au stade T1, sans atteinte ganglionnaire ni métastases à distance;
  • leucémie lymphoïde chronique à un stade inférieur au stade 1 selon la classification de Rai;
  • tumeurs stromales gastro-intestinales malignes et tumeurs carcinoïdes malignes à un stade inférieur au stade 2 selon la classification de l’AJCC.

Si, dans les 90 jours qui suivent la plus tardive des dates suivantes :

  • la date à laquelle l'employeur a reçu les renseignements relatifs à l'adhésion pour tout montant de couverture,
  • la date d'effet applicable à ce montant de couverture,

la personne couverte :

  • a présenté des signes ou symptômes de cancer ou subi des examens menant à un diagnostic de cancer (couvert ou exclu aux termes de la présente couverture), sans égard à la date du diagnostic, ou
  • a reçu un diagnostic de cancer (couvert ou exclu aux termes de la présente couverture),

aucune prestation ne sera payable relativement au cancer pour ce montant de couverture. En outre, si, par la suite, la personne bénéficie de montants de couverture additionnels, aucune prestation ne sera payable relativement au cancer pour ces montants additionnels. Toute autre couverture demeure en vigueur.

Les renseignements susmentionnés doivent être transmis à la Sun Life dans les 6 mois qui suivent la date du diagnostic. Si ces renseignements ne lui sont pas fournis, la Sun Life a le droit de refuser toute demande de règlement pour un cancer ou pour toute maladie grave causée par un cancer ou par le traitement d'un cancer.

Si, après la cessation de sa couverture Maladies graves, la personne est réadmise à la présente garantie, la Sun Life se base sur la date la plus récente de son admission lorsqu'il y a lieu d'appliquer la période moratoire d'exclusion.

Pour les besoins de la présente garantie, les termes Tis, Ta, T1a, T1b, T1 et stade 2 selon la classification de l'AJCC sont utilisés au sens défini dans le Cancer Staging Manual de l'American Joint Committee on Cancer (AJCC), 7e édition, 2010.

Pour les besoins de la présente garantie, le terme «classification de Rai» est utilisé au sens défini dans Clinical staging of chronic lymphocytic leukemia, KR Rai, A Sawitsky, EP Cronkite, AD Chanana, RN Levy et BS Pasternack. Blood, vol. 46, p. 219 (1975).

Chirurgie coronarienne
Aucune prestation relative à cette affection ne sera payable en cas d'angioplastie, d'intervention chirurgicale intra-artérielle ou transcathéter percutanée ou d'intervention non chirurgicale.
 
Chirurgie de l'aorte
Aucune prestation relative à cette affection ne sera payable en cas d’angioplastie, d’intervention chirurgicale intra-artérielle ou transcathéter percutanée ou d’intervention non chirurgicale.
 

Coma  

Aucune prestation relative à cette affection ne sera payable dans les cas suivants :

  • un coma médicalement provoqué;
  • un coma résultant directement de l'usage d'alcool ou de drogue; ou
  • un diagnostic de mort cérébrale.

Crise cardiaque  

Aucune prestation relative à cette affection ne sera payable dans les cas suivants :

  • l'élévation des marqueurs biochimiques cardiaques résultant d'une intervention cardiaque intra-artérielle incluant, entre autres, l'angiographie coronarienne et l'angioplastie coronarienne en l'absence d'onde Q; ou
  • la découverte de changements à l'ECG indiquant un infarctus ancien du myocarde qui ne satisfait pas à la définition de crise cardiaque (infarctus du myocarde) donnée ci-dessus.

Démence, y compris la maladie d'Alzheimer

Aucune prestation relative à cette affection ne sera payable pour tout trouble affectif ou schizophrénique, ou le délire.

Pour les besoins de la présente garantie, la référence à un mini examen de l’état mental (Mini Mental State Exam) renvoie à Folstein MF, Folstein SE, McHigh PR, J Psychiatr Res. 1975;12(3):189.

Infection professionnelle par le VIH

Aucune prestation relative à cette affection ne sera payable dans les cas suivants :

  • la personne couverte a refusé d'utiliser tout vaccin approuvé et disponible offrant une protection contre le VIH;
  • un traitement curatif approuvé pour l'infection au VIH est devenu disponible avant la blessure accidentelle; ou
  • l'infection au VIH n'est pas attribuable à une blessure accidentelle mais a été contractée, par exemple, au cours de relations sexuelles ou à l'occasion de l'usage de drogues intraveineuses.

 

Maladie de Parkinson
Si, dans l'année qui suit la plus tardive des dates suivantes :
  • la date à laquelle l'employeur a reçu les renseignements relatifs à l'adhésion pour tout montant de couverture,
  • la date d'effet applicable à ce montant de couverture,
la personne couverte :
  • a présenté des signes ou symptômes ou a subi des examens menant à un diagnostic de maladie de Parkinson, de syndrome parkinsonien atypique ou de tout autre type de parkinsonisme (couvert ou exclu aux termes de la présente couverture), sans égard à la date du diagnostic, ou
  • a reçu un diagnostic de maladie de Parkinson, de syndrome parkinsonien atypique ou de tout autre type de parkinsonisme (couvert ou exclu aux termes de la présente couverture),

aucune prestation relative à la maladie de Parkinson ou à un syndrome parkinsonien atypique ne sera payable pour ce montant de couverture. En outre, si, par la suite, la personne bénéficie de montants de couverture additionnels, aucune prestation ne sera payable relativement à la maladie de Parkinson ou à un syndrome parkinsonien atypique pour ces montants additionnels. Toute autre couverture demeure en vigueur.

Aucune prestation relative à la maladie de Parkinson ou à un syndrome parkinsonien atypique ne sera payable pour tout autre type de parkinsonisme.

Les renseignements susmentionnés doivent être transmis à la Sun Life dans les 6 mois qui suivent la date du diagnostic. Si les renseignements ne sont pas fournis, la Sun Life a le droit de refuser toute demande de règlement pour la maladie de Parkinson ou un syndrome parkinsonien atypique ou pour toute maladie grave causée par la maladie de Parkinson ou un syndrome parkinsonien atypique ou par son traitement.

Si, après la cessation de sa couverture Maladies graves, la personne est réadmise à la présente garantie, la Sun Life se base sur la date la plus récente de son admission lorsqu'il y a lieu d'appliquer la période moratoire d'exclusion.

Méningite bactérienne

Aucune prestation relative à cette affection ne sera payable dans le cas d'une méningite virale.

Perte de la parole

Aucune prestation relative à cette affection ne sera payable si la perte de la parole est due à une cause psychiatrique.

Remplacement ou réparation valvulaire

Aucune prestation relative à cette affection ne sera payable en cas d’angioplastie, d’intervention chirurgicale intra-artérielle ou transcathéter percutanée ou d’intervention non chirurgicale.

Tumeur cérébrale bénigne

  • Aucune prestation relative à cette affection ne sera payable dans les cas de microadénomes pituitaires de moins de 10 mm.
  • Aucune prestation n'est payable en cas de récidive ou de métastase d'une première tumeur qui a été diagnostiquée avant la date d'effet de la couverture.

Période moratoire d'exclusion 

Si, dans les 90 jours qui suivent la plus tardive des dates suivantes :

  • la date à laquelle l'employeur a reçu les renseignements relatifs à l'adhésion de la personne; ou
  • la date d'effet applicable à ce montant de couverture,

La personne couverte :

  • a présenté des signes ou symptômes de tumeur cérébrale bénigne ou subi des examens menant à un diagnostic de tumeur cérébrale bénigne (couverte ou exclue aux termes de la présente couverture), sans égard à la date du diagnostic; ou
  • a reçu un diagnostic de tumeur cérébrale bénigne (couverte ou exclue aux termes de la présente couverture). 

aucune prestation ne sera payable relativement à la tumeur cérébrale bénigne pour ce montant de couverture. En outre, si, par la suite, la personne bénéficie de montants de couverture additionnels, aucune prestation ne sera payable relativement à la tumeur cérébrale bénigne pour ces montants additionnels. Toute autre couverture demeure en vigueur.

Les renseignements susmentionnés doivent être transmis à la Sun Life dans les 6 mois qui suivent la date du diagnostic. Si ces renseignements ne lui sont pas fournis, la Sun Life a le droit de refuser toute demande de règlement pour une tumeur cérébrale bénigne ou pour toute maladie grave causée par une tumeur cérébrale bénigne ou par le traitement d'une tumeur cérébrale bénigne.

Si, après la cessation de sa couverture Maladies graves, la personne est réadmise à la présente garantie, la Sun Life se base sur la date la plus récente de son admission lorsqu'il y a lieu d'appliquer la période moratoire d'exclusion.

Assurance-vie pour personnes à charge

Aucune restriction ne s’applique au paiement de l’assurance-vie pour personnes à charge.

Assurance mort ou mutilation accidentelles

Aucune prestation n’est versée si la perte ou la perte de l’usage découle de l’une des situations suivantes (ou s’y rattache) :
  • blessure auto-infligée, par arme à feu ou autre (y compris une surdose);
  • inhalation de monoxyde de carbone;
  • suicide ou tentative de suicide, que la personne soit saine d’esprit ou non;
  • acte d’hostilité de forces armées, insurrection, ou participation à une émeute ou à un mouvement populaire;
  • service à temps plein dans les forces armées de tout pays;
  • participation à un acte criminel.

Assurance mort ou mutilation accidentelles en voyage d’affaires

Aucune prestation n’est versée dans les cas suivants :
  • les frais payés ou prévus en vertu de tout autre régime de soins de santé offert par l’entremise de l’employeur;
  • les services offerts habituellement sans frais par un organisme ou un ministère gouvernemental;
  • le traitement médical non urgent, les bilans de santé de routine, les examens de la vue et de l’ouïe, les lunettes et prothèses auditives ou les soins qui peuvent raisonnablement être reportés jusqu’au retour au Canada;
  • les soins dentaires;
  • les services ou fournitures et appareils dentaires, à l’exception de ceux mentionnés précédemment;
  • les frais d’hospitalisation pour services autres que médicaux, tels qu’une radio ou le téléphone;
  • les services ne figurant pas dans la liste des frais admissibles;
  • les services rendus avant l’entrée en vigueur de la protection ou après la cessation d’emploi ou la résiliation de l’assurance;
  • la chirurgie ou les soins esthétiques, sauf s’ils sont nécessaires à la suite d'une blessure accidentelle survenue pendant que la protection était en vigueur;
  • les services ou fournitures offerts grâce à un régime établi en vertu des lois ou règlements d’un gouvernement, y compris l’assurance automobile sans égard à la responsabilité prescrite par la loi;
  • tous les services pour lesquels les gouvernements interdisent le paiement de prestations;
  • les services, médicaments ou fournitures jugés expérimentaux;
  • les frais de livraison et de transport;
  • les services et fournitures requis à des fins récréatives ou sportives, mais qui ne sont pas médicalement nécessaires pour les activités courantes;
  • les services reçus dans un établissement qui offre essentiellement des soins de longue durée ou des soins en milieu surveillé;
  • les services reçus dans un hôpital gouvernemental, à moins que vous ne soyez tenu de payer pour ces services;
  • les services auxquels vous avez droit sans frais, ou qui ne comporteraient aucuns frais si vous n’étiez pas assuré;
  • les services reçus dans un service dentaire ou médical mis en place par NAV CANADA, une association de secours mutuel, un syndicat, une fiducie ou tout autre type de groupe semblable;
  • les dépenses se rapportant à des services offerts par un membre de votre famille ou une personne qui vit d’habitude avec vous;
  • l’alcoolisme chronique ou la toxicomanie;
  • les troubles mentaux ou nerveux ou les traitements psychiatriques, à moins qu’un séjour à l’hôpital ou dans un autre établissement ne soit requis, auquel cas la protection ne pourra dépasser trois mois;
  • le SIDA ou les maladies ou troubles liés au SIDA;
  • tout état pour lequel vous avez reçu des conseils aux fins de traitements médicaux dans les 90 jours précédant immédiatement la date d’entrée en vigueur de votre assurance, jusqu’à la fin de la période de 12 mois commençant à la date à laquelle vous êtes devenu admissible à l’assurance;
  • le transport normal pour se rendre au travail et en revenir;
  • une blessure infligée à soi-même intentionnellement, le suicide ou une tentative de suicide, que la personne assurée soit saine d’esprit ou non;
  • le service actif et à temps plein dans les forces armées;
  • une blessure subie pendant que vous effectuez une tâche courante, manuelle ou mécanique qui pourrait être interprétée comme faisant partie de vos fonctions régulières à NAV CANADA;
  • tout accident qui se produit durant la période où vous devez résider dans une autre région, loin du lieu de travail dans la ville d’affectation permanente, en raison d’une formation ou d’une affectation de plus de 60 jours;
  • un vol acrobatique tel qu’il est défini par le ministère des Transports;
  • les manoeuvres exigeant une autorisation ou une dispense spéciale du ministère des Transports même si l’autorisation ou la dispense a été accordée, sauf s’il s’agit d’une dispense de permis établie en raison du territoire survolé ou d’atterrissage; à l’exception des manœuvres nécessitant un permis de vol d’essai ou de convoyage du ministère des Transports dans le cas où l’aéronef ne possède pas de certificat de navigabilité valide, ainsi que des manœuvres nécessitant des opérations de travail aérien en vertu de la section 702 du RAC de Transports Canada sur le certificat d’exploitation aérienne;
  • le poudrage ou la pulvérisation des récoltes, l'ensemencement, la lutte contre les incendies, les affiches aériennes, l'inspection de pipelines et de lignes à haute tension, la photographie aérienne, l'exploration, les courses, l'essai d’endurance ou l'acrobatie aérienne.
Publié le 01 février 2016